認識惱人的皮樣囊腫 (Dermoid Cyst)


文/謝清裕醫師(賴明智婦產科診所 副院長)

■ 概論

卵巢生殖細胞腫瘤為來源於原始生殖細胞的一種卵巢腫瘤,其發病率僅次於上皮性 腫瘤,好發于兒童及青少年,青春期前發病率占60%~90%,停經後僅占4%。
而良性畸胎瘤,是目前女性最常見之生殖細胞瘤。皮樣囊腫就是單純的一個良性囊狀畸胎瘤(Benign cystic teratoma),占卵巢腫瘤的10%~20%,占生殖細胞腫瘤的85%~97%,占畸胎瘤的95%以上。發生於任何年齡,以20~40歲居多。多為單側,雙側僅占10%~17%。一般而言,惡性機率 低於百分之二。

之所以命名為皮樣囊腫(Dermoid cyst)是因為它多是中等大小,呈圓形或卵圓形,表面光滑,壁薄質韌。且為水瘤狀,內含有顯著較多的皮膚或類似皮膚的構造(Dermoid),而事實上所有胎胚的三胚層組織都存在於此種畸胎瘤內。它通常有一個很厚的外皮,內含皮膚的附屬物,例如汗腺,皮脂腺,神經組織等外胚層成份,氣管上皮,消化管粘膜上皮,甲狀腺等內胚層 成分,以及軟骨,骨,脂肪組織,平滑肌組織等中胚層成份,切開外皮則可聞到特別強烈的 臭味。

■ 症狀

兒童及青少女的卵巢腫瘤癌症常見的症狀就是腹痛,其次是摸到一個腹部腫塊,其他可能的症狀,因腫瘤癌症的種類而異,有月經不規則、痛經、無月經、腹圍變大、頻尿、排尿困難、性早熟、男性化等,。有不少病例起初會被醫師當成闌尾炎、腸套疊、腸胃炎、便秘、骨盆發炎、泌尿道炎等,需要高度的臨床警覺性,加上足夠的診斷工具才能及早發現真相。

■ 診斷

一般而言,超音波檢查是最方便的診斷方法,不過由於兒童及青少女大部分沒有性經驗,部分三、四十歲的婦女也還是處女,因此高解像力的陰道超音波掃瞄無法使用,只好用傳統的腹部超音波,當然診斷卵巢腫瘤的正確性也受影響。合併彩色杜卜勒超音波偵測腫瘤中的血流,可以預測良性或惡性的機率,正確率可以高達98%。

另外若是腫瘤經X-ray發現有牙齒在骨盆腔內,也可做皮樣腫瘤之診斷。

■ 併發症

莖幹扭曲(Torsion of the Pedicle)

任何一個良性卵巢瘤最常見之併發症是莖幹扭曲或扭轉,因此加重急性腹痛症狀,偶而這可能是卵巢瘤存在之第一個徵象。這種併發症,小型或中型之卵巢瘤比大型者更常見。扭曲之發生率,隨各個統計而不同。(Peterson的統計約有16%的發生率)。莖幹扭曲常為順時針 方向,它可能很輕微甚或很嚴重。 扭曲引起之循環障礙,常影響靜脈,造成嚴重靜脈滯積,以至於囊體(Cyst)呈現藍黑色甚或 黑色。在嚴重的病例中,動脈也被阻塞,而造成壞疽(Gangrene)。但這種扭曲也可能自己回復。

莖幹扭曲之發生,常伴隨著銳痛(Sharp pain)產生,它可以為持續性。但若莖幹自己 矯正了扭曲時,可能只有中等度且暫時性之疼痛。這在中度大小卵巢瘤之病人,比較會有上述情形,經常有銳痛,短時間後,又自行消失。

一部分病人,當囊體(Cyst) 在右側,而扭曲之情形如果很嚴重,除了有突發性之劇痛,也會伴有噁心,嘔吐和外右下腹部產生僵硬(Rigidity),症狀很類似急性闌尾炎。雖然脈搏 加快,體溫升高,但很少高過38.3℃(101℉)。而血液常規會有中度白血球升高。很多病人被誤為闌尾炎而被開刀。手術者多為一般外科,可能對於某些卵巢病變有潛在致命性之觀念, 未能知曉,而做了不當之手術。

囊體破裂(Rupture of Cyst)

皮樣囊腫之破裂或是穿孔是很少見,主因於粗厚之被囊,但由於扭曲及腫脹,可變得 柔軟而造成穿孔至腹腔內。一旦發生,由於囊體內容物之刺激,必定引起腹膜炎。

[寄生性]皮樣囊腫 雖然不多,但有意思的就是[寄生性]皮樣囊腫之發生,或是皮樣 囊腫破裂入中空之內臟,例如腸子或是膀胱。隨著扭曲而逐漸壞死,腫瘤之被囊可能發炎, 而粘到網膜(Omentum)上,或其他織中空內臟。這種粘連常可避免進一步扭轉,而保持著部分 血液循環。若是血液供應完全斷絕,因為凝固和壞死(necrosis),這個腫瘤可能變成完全的 寄生。若是粘連在中空內臟之壁上並引起發炎,例如膀胱,必發生穿孔,而導致排尿發現尿中有毛髮。有人報告過尿中有牙齒和骨頭。

破裂入腸子或直腸,會導致由肛門排出骨頭,毛髮和牙齒。這顯然對病人並沒多大傷害,但當破裂至下乙狀結腸或直腸,毛髮可能繼續生長,而造成肛門脫出。

■ 治療

治療是採手術切除,對於生育婦女或小孩,則祇做囊腫切除或單側卵巢切除,不想生育的年長婦女,則可做子宮全切除,雙側輸卵管及卵巢切除。

只要多一分手術上的注意,從卵巢上切除皮樣囊腫而保留其他的卵巢組織是可能的。 仔細的技術可以把病灶剝離而保留其餘之卵巢組織。當考慮到病人為年輕女性且希望仍能懷孕時,這是很重要的。更重要的是,當兩側皆有病灶之比例約為15%。我們必須注意這個數字,因為它代表所有兩側皆有病灶之病患。這些病患在手術台上都很明顯,可以同樣的處理。兩側皆有病灶而當手術時對側卵巢是絕對正常的可能性非常少,大部分的臨床醫師都放棄了兩側 切除之常規。

■ 預後

惡性轉變可能發生於良性皮樣囊腫。當確定之惡性病變發生於皮樣囊腫之局部,而其他部分全為良性時,則這種轉變是可確定的。這種不平常情況的預後,是與被囊之完整性和是否有卵巢外擴張有關。若被囊完整,沒有卵巢以外之擴張,此預後是很好(約有80%之五年存活率),且不需進一步治療。若有被囊外之擴張,預後就相當差。在良性皮樣囊腫少數有惡性改變之 腫瘤,80%為鱗狀細胞,7%為腺癌,其餘包括各種型式之肉瘤(Sarcotoma),甲狀腺癌(Thyroid carcinoma),類癌(Carcinoid)和黑色素瘤(Melanoma)。

即使皮樣囊腫是相當良性,反覆的腹腔內病變亦可能發生,此可能由於間歇性漏出和 生長結果。

■ 附表

卵巢瘤開刀的適應:

1.卵巢囊腫大於5公分,且觀察6~8週,沒有縮小或消失。

2.有實心部分的卵巢瘤。

3.卵巢囊壁上有乳突狀贅生物。

4.任何10公分以上的卵巢腫塊。

5.有腹水。

6.初經之前或停經之後,出現的卵巢腫瘤。

7.懷疑卵巢腫瘤有扭轉或破裂的狀況(一般會劇痛)。

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